合作企业名称

合作企业地址

邮政编码

项目负责人（校内）姓名

电 话

E-mail

职 务

职 称

合作企业负责人姓名

电 话

E-mail

职 务

职 称

项目联系人姓名

电 话

E-mail

职 务

职 称

合作企业法人代码

（组织机构代码证号）

合作企业组织形式

合作企业

注册资本金

投资人及比例

合作企业注册机关

合作企业经营范围

项目平台总人数（人）

合作企业类型

留学回国人员创业企业（ ）、教师创业企业（ ）

学生创业企业       （ ）、其他类型企业（ ）

(*根据创办人或控股、参股人的身份确定企业类型，在对应栏中打“√”)

合作企业主要产品[项目]

品名

销售收入（万元）

占企业销售收入总额比例（%）

合作企业上两年效益指标

年份

产值

R＆D经费投入

税收

知识产权数（申请/授权）

项目基本情况

国家级科技平台（ ）、省级科技平台（ ）、市级科技平台（ ）、校级科技平台（ ）、已签订校企合作协议（ ）、获得高新技术企业认定（ ）、获得高新技术产品认定（ ）、获得软件企业认定（ ）、获得软件产品认定（ ）、合作企业为上市公司（ ）、设立院士工作站（ ）、设立博士后工作站（ ）、获得其他相关行业认证                                                                  

在对应（ ）中打“√”

项目概况简介(包括建设基础、建设目标、建设规划以及预期成果，字数不超过800字)：

项目自认定以来已经取得的成果

年份

政府建设扶持资金实际到账金额

与学校合作科研经费实际到账金额（横向/纵向）

知识产权数

（申请/授权）

联合培养学生数

（就业/实习）

项目已经取得的成果说明（如获奖、技术成果转化、技术服务、实验室建设、课程实习开设、课题申报等情况）：

项目入园后三年预计经济、社会效益指标

年份

与学校合作科研经费

实际到账金额

知识产权数

（申请/授权/转化）

联合培养学生数

（就业/实习）

扶持企业孵化数

入园相关要求

场地使用总面积

主要用途

用水、用电要求

其他要求

项目所在院（部）审批意见

（盖章）       年   月   日

科技处初审意见

（盖章）       年   月   日